อัปโหลด

คำนำหน้าชื่อ*

ชื่อจริง*

ชื่อกลาง

นามสกุล*

เพศ*

วันเดือนปีเกิด*

อีเมล

เบอร์โทรศัพท์*

เลขบัตรประชาชน / PR Card Number*

เลขที่หนังสือเดินทาง

สัญชาติ*

ประเทศที่อยู่อาศัย

อัปโหลด

คำนำหน้าชื่อ*

ชื่อจริง*

ชื่อกลาง

นามสกุล*

เพศ*

วันเดือนปีเกิด*

อีเมล

เบอร์โทรศัพท์*

เลขบัตรประชาชน / PR Card Number

เลขที่หนังสือเดินทาง

สัญชาติ*

ประเทศที่อยู่อาศัย

กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน

คำนำหน้าชื่อ*

ชื่อจริง*

ชื่อกลาง

นามสกุล*

เพศ*

วันเดือนปีเกิด*

เลขบัตรประชาชน / PR Card Number*

เลขที่หนังสือเดินทาง

ประเทศที่อยู่อาศัย

เบอร์โทรศัพท์*

ท่านเคยเป็นผู้ป่วยของโรงพยาบาลธนบุรี บำรุงเมือง

เลขประจำตัวผู้ป่วย (ถ้ามี)

กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน*

ไฟล์แนบ
นามสกุล (ไฟล์) .jpg, .png, .pdf, .m4a, mp3, สูงสุด 5 MB

อัพโหลดภาพอาการของคุณ

ยอมรับเงื่อนไขบริการ

ยินยอมที่จะได้รับเสนอด้านบริการ หรือข้อเสนอต่างๆที่เกี่ยวข้อง

กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน

บริการ

ข้อมุลสุขภาพ

ข่าวสาร & กิจกรรม

เกี่ยวกับเรา

ติดต่อเรา

บริการ

ข้อมุลสุขภาพ

ข่าวสาร & กิจกรรม

เกี่ยวกับเรา

ติดต่อเรา

โซเชียลมีเดีย

โรงพยาบาลธนบุรี บำรุงเมือง

+66 2220 7990