นัดหมายแพทย์ - โรงพยาบาลธนบุรี บำรุงเมือง

รายละเอียดการนัดหมาย

คำนำหน้าชื่อ*

ชื่อจริง*

ชื่อกลาง

นามสกุล*

เพศ*

วันเดือนปีเกิด*

เลขบัตรประชาชน / PR Card Number*

เลขที่หนังสือเดินทาง

ประเทศที่อยู่อาศัย

เบอร์โทรศัพท์*

ท่านเคยเป็นผู้ป่วยของโรงพยาบาลธนบุรี บำรุงเมือง

เลขประจำตัวผู้ป่วย (ถ้ามี)

ชื่อแพทย์ที่ต้องการพบ

ค้นหาจากศูนย์การแพทย์

ค้นหาจากชื่อแพทย์

วันที่และเวลาที่ต้องการพบแพทย์ (ตัวเลือกที่ 1)*

วันที่และเวลาที่ต้องการพบแพทย์ (ตัวเลือกที่ 2)

ในกรณีที่วันที่และเวลาที่ต้องการตัวเลือกที่ 1 ไม่สามารถใช้ได้

อาการหรือเหตุผลที่ต้องการพบแพทย์*

ไฟล์แนบ
นามสกุล (ไฟล์) .jpg, .png, .pdf, .m4a, mp3, สูงสุด 5 MB

อัพโหลดภาพอาการของคุณ

ยินยอมที่จะได้รับเสนอด้านบริการ หรือข้อเสนอต่างๆที่เกี่ยวข้อง